A comienzos de abril, el gobierno nacional anunció un proyecto de modificación de la Ley Nacional de Salud Mental que –según expresa el comunicado oficial– tiene por objetivo “actualizar la ley sancionada en 2010 para mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud ante situaciones a las que la antigua ley no terminaba de dar respuesta”. Y para “facilitar su aplicación en todo el país y poder intervenir de manera oportuna en situaciones de riesgo”.
¿Qué entiende este gobierno por intervención oportuna? ¿Por qué dice que la ley vigente es antigua? ¿Qué significa, desde nuestros marcos normativos, el abordaje en situaciones de riesgo?¿Y qué supone facilitar su aplicación en todo el país?
Durante mi formación en la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISaM), que tuve la suerte de transitar en la provincia de Entre Ríos, aprendimos acerca de las intervenciones en crisis por salud mental, el trabajo en guardias interdisciplinarias de la red de salud, las urgencias subjetivas, los riesgos en salud y cómo acompañar a quienes atraviesan estos desbordes y sufrimientos.
Allí aprendimos las diferencias entre una emergencia médica y una urgencia subjetiva.
Las emergencias requieren acciones precisas y prontas. La espera o la demora en la acción oportuna afecta directamente su resolución. La demora en atender un accidente cerebrovascular o las complicaciones de una intoxicación por consumo excesivo y/o crónico de alcohol pueden llevar a la muerte. En las emergencias, se trata de la aparición abrupta de una alteración del cuerpo biológico que es preciso restablecer o frenar, y que no puede esperar.
En cambio, cuando entramos en el terreno de las urgencias subjetivas, la dimensión del tiempo empieza a tomar otros matices. Definimos estas urgencias como crisis o rupturas biográficas. Algo de lo soportable deviene imposible de soportar. Se produce un quiebre que puede dar lugar al sinsentido, al desborde de angustia, al estallido del cuerpo, a una pena que no se anuda a ningún sentido vital.
“Algo del decir no se articula”, y por eso cuando recibimos estas situaciones es preciso dar tiempo, prestar una escucha sensible y articular acciones que den lugar a una intervención oportuna.
En la RISaM aprendimos también acerca del dispositivo de guardia interdisciplinaria para el abordaje de las urgencias en salud mental. Un dispositivo que ofrece un espacio y un tiempo –sobre todo tiempo– para que quien llega desesperado o agobiado pueda desplegar lo que le pasa. Un equipo que puede disponerse a recibir, escuchar, alojar y acompañar ese momento crítico, en el uno por uno, en presencia.
Algunas veces, se requiere tiempo hasta que quien llega puede poner en palabras su dolor. Otras veces no es posible la típica entrevista. A veces implica contactarnos con la red afectiva, con un operador de justicia, realizar una interconsulta, articular con una casa de protección, situar si hay niños en riesgo… y un largo etcétera imposible de protocolizar.
Los tiempos lógicos en la atención de las urgencias
En salud mental señalamos tres tiempos que se entraman en una atención en crisis: tiempo de ver, tiempo de comprender y tiempo de concluir. Un primer tiempo para recibir al sujeto en urgencia requiere alojar el quiebre subjetivo. Un segundo tiempo implicará crear condiciones para que despliegue y reconstruya qué lo afecta, desde cuándo, con quiénes cuenta y qué necesita. Y un tercer tiempo que supone co-construir una estrategia de salud de acuerdo a cierta aproximación diagnóstica.
Tras la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 en 2010, el Ministerio de Salud de la Nación lanzó diferentes materiales que profundizaban en algunos ejes particularmente complejos. Uno de estos materiales, publicado en 2013, lleva por título “Lineamientos para la Atención de la Urgencia en Salud Mental”. Allí se señalan los diferentes momentos de una atención integral, poniendo énfasis en la perspectiva de derechos que debe conducir cualquier acción, decisión o maniobra que hubiera que llevar adelante para proteger y cuidar. Dentro de las intervenciones posibles que establecen estos lineamientos, la decisión de llevar adelante una internación puede ser una de ellas. Una, no la única ni la prioritaria.
¿Proyecto de reforma en salud mental?
En lo que sigue de este artículo, propongo una lectura crítica acerca del proyecto del Ejecutivo Nacional que quiere imponer una serie de modificaciones a la Ley Nacional de Salud Mental, discusión que hoy estamos teniendo en el Congreso de la Nación.
Lectura que retomará la idea del tiempo urgido que estamos viviendo y de la crisis profunda que atraviesa Entre Ríos, Argentina y el mundo en materia de salud mental. Haremos zoom en algunos discursos que resuenan por estos días en las presentaciones que tienen lugar en las comisiones del Senado. Pero entendiendo que estamos ante una emergencia: entonces no hay tiempo que perder.
En salud mental, el tiempo puede ser parte del cuidado. Pero en política pública, usar el tiempo para discutir reformas regresivas mientras el sistema se desborda es una forma de abandono.
Acciones urgentes
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Advertir las operaciones tramposas
Los temas que se ponen en agenda pública y legislativa se vienen planteando en clave de reformas: reforma laboral; reforma de la ley de glaciares; incluso a nivel provincial Rogelio Frigerio propone una reforma previsional. Si pensamos en clave de reforma, podríamos suponer que es para mejorar lo existente y significaría darle otra forma a los asuntos de interés público que estas leyes tratan.
Déjenme sospechar de la idea de reforma a la que nos viene acostumbrando el gobierno nacional. Entonces, ahora: ¿reforma a la ley de salud mental? Se trata, más bien, de una restauración conservadora.
Por eso, detenernos a revisar qué intereses están en juego –y por lo tanto quiénes están en riesgo– es fundamental para llegar al trasfondo de esta propuesta de “actualización” que dice perseguir el proyecto en debate.
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Reconocer la crisis, declararnos en emergencia
La crisis de salud mental hoy aparece en el desborde de las guardias y los efectores de salud, en la demanda que crece de camas de internación en los hospitales, en los sufrimientos que no se dicen y que se llevan vidas diariamente, en las urgencias sociales, alimentarias, habitacionales de cada vez más argentinos, en el desgaste de quienes cotidianamente se disponen a escuchar y alojar este creciente sufrimiento y despojo.
Propongo que frente a estas urgencias podamos ver, comprender y sacar algunas conclusiones para avanzar y no retroceder.
En un reciente documento colectivo convocado desde la Asamblea de Salud Mental de Entre Ríos señalamos que el proyecto impuesto desde el Ejecutivo Nacional trae modificaciones que de ninguna manera pueden interpretarse como mejoras o actualizaciones, sino justamente se trata de cambios que implican el retroceso en la perspectiva de derechos humanos y el enfoque de salud comunitaria que nuestra ley articula como pilares innegociables. Además, ataca las fuentes y las responsabilidades en el financiamiento para que pueda ejecutarse.
Es preciso señalar las múltiples afrentas que están sufriendo los recursos y programas que apuntalaban y acompañaban los abordajes en salud mental para personas que no pueden costear tratamientos privados. Más aún frente a la gran migración de usuarios del sistema privado, de obras sociales y prepagas que –por la pérdida del empleo, los recortes en las prestaciones y la desregulación que propusieron estos genios del crecimiento económico sin dinero– se están volcando al sector público.
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Apuntar al problema real para no subirse al circo legislativo
Traigo a escena dos participaciones que abren el juego:
Por un lado, Luciano Grasso, quien ocupó el cargo de director nacional de salud mental durante la segunda parte del gobierno del Pro. En su alocución del 12 de mayo señala: “Se sabe que hay millones de personas que sufren por su salud mental. Se sabe que el problema es injusto e inequitativo porque como casi siempre, golpea más a los que menos tienen. Se sabe lo que hay que hacer. Se sabe que es posible hacerlo. Se sabe que no es cambiando una ley”.
Por su parte, el presidente de la Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA) tomó participación en este debate, reconociendo el carácter inconsulto de las modificaciones propuestas y denunciando la insuficiente inversión que históricamente sufrió el sector. Lo hizo presentando su análisis “de un modo no dogmático y sin intereses corporativos”.
Sin embargo, tanto él como otros expositores, se van por las ramas en detalles que hacen dudar hasta dónde pueden desprenderse de los intereses corporativos, o bien por qué se suben al circo legislativo y no apuntan a exigir celeridad en resolver lo que hoy hace estallar al sistema.
¿Resulta sensato proponer toda esta rosca legislativa y demorar todo este tiempo, para modificar algunos artículos que encima suponen volver a formas arcaicas?
Los profesionales de la medicina, sobre todo cuando se nuclean en asociaciones o redes unidisciplinares, deben entender el rol social de su disciplina y el lugar de poder que ocupan en estas discusiones. Ya lo advertía Mario Testa en la década de los ‘90, un reconocido médico argentino que nos ayudó a pensar estos conflictos para avanzar en una planificación estratégica en salud. A Mario Testa le preocupaba no sólo cómo comprender los procesos de salud-enfermedad sino también cómo encarar la enseñanza de la medicina. También se ocupó de analizar los juegos de fuerzas y las dimensiones del poder involucrados en los procesos que es preciso desencadenar.
Planificar en salud significa, también, inscribirse en el marco de estas luchas y no disfrazar con tecnicismos las discusiones de fondo.
Hay puntos clave que corren riesgo de pasarse por alto y que es preciso denunciar:
- la quita de actores claves en el proyecto que propone el ministro de salud Mario Lugones, como son las organizaciones de usuarios y de derechos humanos;
- la degradación de los abordajes interdisciplinarios;
- la eliminación de la lista de dispositivos con base en la comunidad que nuestra ley prevé como vías efectivas de sustitución de la práctica asilar-manicomial;
- la responsabilización a las familias que encontrarán más descuidos y menos acompañamiento;
- la re-habilitación de “clínicas u hospitales especializados” que, sin eufemismos, diremos que en el medio privado significa abrir centros de última generación y, en el sector público, continuar perpetrando formas más o menos camufladas de manicomialización y abandono;
- el detalle de eliminar las fuentes de financiamiento, pequeño detalle.
La redundancia legislativa, las distracciones y los desvíos están costando vidas y dolores que ya no es justo que sigan esperando que nos pongamos de acuerdo sobre qué hacer.
Entonces, la discusión no puede ser lo que la ley dice, sino lo que es preciso movilizar para que se aplique: recursos económicos, decisiones políticas continuadas más allá del signo político de turno, planificaciones estratégicas que efectivamente transformen la marginalidad a la que históricamente hemos sido sometidos.
Como señala el Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos para La Tinta, el actual proyecto de ley no debe verse como una expresión inédita. No trae ninguna novedad: los problemas de salud mental no tienen su causa en la ley vigente, sino en su falta de implementación real, integral y efectiva.
“Las cosas pierden la memoria
de que alguna vez fueron hechas”
Roland Barthes (1957)
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Abrir el panorama y ubicarnos en la historia
Nuestra Ley Nacional de Salud Mental tiene antecedentes relevantes: las RISaM existieron en nuestro país como políticas sostenidas a nivel nacional desde la década de 1980. Contamos con leyes precursoras como la Ley Provincial de Río Negro N° 2440 de 1991 y la Ley Provincial de Entre Ríos N° 8806 de 1994, que ya por entonces buscaban regular las internaciones y promover la desmanicomialización.
A escala sudamericana, Brasil nos lleva años luz. Su Ley N° 10.216 data de 2001. Además, desde mucho antes viene trabajando en un modelo de atención en salud mental que se integra al Sistema Único de Salud, priorizando el abordaje comunitario por sobre el enfoque hospitalocéntrico. Tenemos mucho que aprender de nuestros pares brasileños, de sus experiencias de reducción de riesgos y daños en consumos problemáticos y de moradia primeiro para los problemas complejos de nuestra latinoamérica.
La Ley Nacional de Salud Mental argentina se aprobó en 2010. Tres años después se aprobó su decreto reglamentario y el Plan Nacional de Salud Mental. En 2017, el primer director de salud mental designado por el Pro intentó modificar puntos nodales del decreto reglamentario aprobado en 2013. Cualquier similitud con la discusión actual NO ES PURA COINCIDENCIA. Logramos frenarlo y que el flamante Andrew Blake presentara la renuncia, asumiendo Luciano Grasso en su lugar. No olvidamos, ese mismo año, la represión a usuarios y trabajadores del Hospital Borda en un intento por desmantelarlo con fines de desarrollos inmobiliarios privados. Cualquier similitud con el ataque y vaciamiento del Hospital Nacional en Red Laura Bonaparte o, ahora, el cierre de las RISaM, tampoco se da por casualidad.
Las provincias fueron adhiriendo progresivamente al marco nacional. En Entre Ríos como en tantas otras provincias, la guardia interdisciplinaria en salud mental, dispositivos como hospital de día, cooperativas de trabajo, casas de medio camino, centros comunitarios, radios en salud mental, abordajes domiciliarios, servicios en hospitales generales, propuestas de arte y salud mental… existen desde antes de la promulgación de la Ley N° 26.657.
Todas estas experiencias regionales que apostaron a otros modos de pensar y hacer en salud mental obtuvieron, con la ley de 2010, un reconocimiento jurídico. Y el reconocimiento de que estas experiencias pueden y deben fortalecerse, multiplicarse, diversificarse, financiarse y sostenerse intersectorialmente.
Recién en agosto de 2019 se publicaron los resultados del primer censo nacional de personas internadas por motivos de salud mental en Argentina. La ley exigía que debía realizarse a los seis meses de su promulgación y reiterarse como máximo cada dos años.
El estudio señaló que el camino de las internaciones no puede ser el único al que se vuelve cada vez que estallan las crisis y desbordan las urgencias. Como cada vez que se avecina el invierno, cuando la situación de calle nos estruja con particular crueldad.
Por qué este repaso cronológico
Porque frente a las quejas que apuntan: “nuestra ley nacional ya tiene 16 años” y “no resolvió los problemas que vino a legislar”, o las opiniones de que “se trata de una ley utópica, irrealizable”, es necesario hacer este ejercicio de memoria, poniendo en escena que décadas de manicomio, hegemonía médica, control y disciplinamiento, punitivismo y abandono, no se resuelven en cinco, diez ni quince años.
Menos si durante ese lapso las cosas suceden a cuentagotas, con marchas y contramarchas que seguiremos poniendo en visibilidad y en el centro de la discusión para que sea posible nuestra consigna de Manicomios Nunca Más.
¿Quiénes pueden perder el tiempo?
Vale volver a referentes como el Pepe Mujica que nos enseña el valor del tiempo para que –en todo caso– cada uno elija en qué perderlo. Pero para eso necesitamos hablar, en serio, de libertad.
El asunto es trabajar menos / y tener más tiempo / ¿para qué? ¡para vivir! / Tener tiempo para vivir porque la vida se te escapa. / Cuando vas al supermercado o a comprar el auto nuevo vos no estás comprando con plata / estás comprando con el tiempo de tu vida que tuviste que poner para ganar esa plata. / Hay que ser más avaro, hay que cuidar más la vida / Para darle pelota a lo importante / Que para vos va a ser una cosa, para mí va a ser otra, para el otro va a ser otra / ¡Eso es libertad!
Es posible que, como hasta aquí, las respuestas creativas y propositivas vendrán desde los propios colectivos de trabajadores y usuaries que han vivido las miserias, pero también los aciertos, de sistemas y organizaciones que pueden hacer algo distinto con lo ya conocido. Retomando al referente brasileño, Emerson Elias Merhy, “hagámoslo entre nosotros, ampliando nuestra capacidad de inventar muchos modos de ser antimanicomial, haciendo frente a la permanente tensión entre el nuevo y el viejo hacer psiquiátrico y/o sus equivalentes”.
No nos comamos la curva, que para desvíos y desvaríos ya tenemos suficiente. En cambio, recuperemos los debates que re-formen nuestras prácticas, pensamientos y deseos, y que así el derecho a disfrutar del tiempo, del trabajo y de la vida no sea para unos pocos.
Todo lo demás, dice el Pepe, es pavada.
