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23 mayo, 2024

En cuadros de delirio agitado la sujeción suele ser letal, dice un forense

hog tied ariel goyeneche gabriel jerez
Mark Nerys / The Marshall Project
Se cumplen 3 meses de la muerte de Ariel Goyeneche en custodia policial. Todavía se esperan los informes finales de toxicología y anatomía patológica. Entrevistamos al médico forense e investigador Gabriel Jerez para entender la responsabilidad policial en muertes asociadas al síndrome de delirio agitado.

Gabriel Jerez es autor del artículo más completo que se hizo en Argentina (2019) sobre el Síndrome de Delirio Agitado (SDA). En la introducción a su artículo “Síndrome de delirium agitado: el transcurrir de un mal moderno” Jerez cita una definición de Di Maio donde explica que el SDA suele terminar en muerte luego de “una lucha con la policía o el personal médico y el uso de restricción física”.

A lo largo del trabajo, el forense analiza la bibliografía disponible, las estadísticas y las controversias para intentar responder una pregunta: “La intervención policial para reducir a una persona con SDA ¿es condición sine qua non para provocar su muerte?”. Durante esta entrevista a distancia dirá respuesta tras respuesta que “es un tema sumamente complejo”.

En las conclusiones, el forense apunta la necesidad de “capacitación de los operadores policiales o sanitarios que establecen el primer contacto con las personas que reúnen los criterios para ser considerados posibles cuadros de SDA”. Esto implica realizar una rápida derivación a la atención médica, que resulta un fundamento básico “para la reducción de la mortalidad en estas situaciones”, escribe.

“Existe creciente evidencia que las técnicas de restricción (manuales) no son la causa de la muerte en las personas afectadas de SDA, en cualquier caso, pudieran ser tal vez colaboradoras”, dice en las conclusiones del artículo. Pero dando lugar a la honestidad intelectual, en esta entrevista reconoce que “el consenso actual es que si no hay lucha con la policía, no hay muerte”. De todas formas, para el entrevistado esta sigue siendo una discusión abierta.

Jerez es investigador, pero su recorrido no se agota en las teorías. Es parte del Cuerpo Médico Forense (CMF) de la Provincia de Neuquén y director del Comité de Docencia e Investigación del mismo cuerpo. También intervino en causas de muerte vinculadas a SDA, como el controvertido caso de Robinson Gatica en Villa La Angostura.

A la espera de los informes finales de toxicología y anatomía patológica que realiza Gendarmería Nacional en la investigación por la muerte de Ariel Goyeneche hace exactos tres meses, hablamos con el Dr. Jerez para entender las claves de las muertes bajo custodia policial, el SDA y la evidencia sobre la responsabilidad que corresponde a las restricciones físicas en las muertes como las del joven paranaense.

TE: ¿Qué son las muertes bajo custodia?

GJ: Son las que ocurren durante un procedimiento de detención o con la persona ya detenida, donde el Estado es el garante de la vida de la persona. Esto ocurre con las personas que se detienen en la vía pública, dentro de un calabozo o en una prisión o en hospitales psiquiátricos. En esos contextos (las muertes) se interpretan como sospechosas de criminalidad, es decir, se asume que es una muerte presuntamente violenta, aunque haya sido una muerte natural. En estos casos se aplica el protocolo de Minnesota, que es como un manual para la investigación de las muertes con sospecha de ilicitud. Cuando se hace la autopsia debe participar tanto algún delegado de la defensa, como inclusive un perito o un médico que represente a la familia de la persona fallecida.

¿Qué es el Síndrome de Delirium Agitado (SDA)?

En el artículo cuento la historia del síndrome de delirio agitado, que arranca en el siglo pasado, descrito como un tipo de catatonia, pero que típicamente se describía en las mujeres que estaban internadas en asilos por enfermedades mentales y que hacían un cuadro donde tenían una gran agitación psicomotriz, cuadros alucinatorios con una elevación de la temperatura del cuerpo y con un registro no entendible del diálogo, así como una necesidad permanente de estar en movimiento. Hubo una euforia por describir esto durante muchos años y se registraron muchos casos que también lo denominaban manía de Bell.

Hasta que se inventan los antipsicóticos y empiezan a utilizarse para el tratamiento de estos cuadros. Desde entonces, por muchos años en la literatura desapareció. Después, en los años 80 se empieza a ver —el SDA— en Estados Unidos, a partir del tráfico de grandes cantidades de cocaína.  Cuadros muy similares a lo que se llamaba la manía de Bell, pero en personas que tenían contacto con la cocaína, aunque no tenían los síntomas de la sobredosis.

A alguien se le ocurrió vincularlo a la manía de Bell y durante algún tiempo se lo llamó de esa forma. Pero las características eran distintas, porque básicamente se asociaba con cocaína, que no estaba en la manía de Bell. Además las personas no eran mujeres, sino que eran básicamente varones y eran negros o latinos jóvenes. Entonces se lo empezó a definir como el síndrome de delirium agitado.

A medida que se empezaron a estudiar estos casos, se vio que también se asociaba con trastornos psiquiátricos y posteriormente se asoció con la aparición de las drogas de diseño y con la mezcla de cocaína con alcohol, cocaína con metanfetamina o cocaína con marihuana.

De ahí sale la definición de uno de los forenses más históricos: Di Maio, que acuña el término de síndrome de delirio agitado y lo caracteriza en personas que han consumido drogas y que tienen un encuentro con la ley y una lucha, al cabo de la cual, la persona se tranquiliza y a los pocos minutos tienen dificultad respiratoria y hacen un paro cardíaco. Pero con la característica de que cuando se les hace una autopsia no se encuentra absolutamente nada.

* * *

Al inicio de su artículo, Jerez cita la definición de Di Maio (2005): “el síndrome de Delirium Agitado implica la muerte súbita durante o siguiendo un episodio de delirium agitado, en el cual una autopsia falla en revelar evidencia suficiente de trauma o enfermedad natural para explicar la muerte. En prácticamente todos ellos, el episodio de delirio excitado es terminado por una lucha con la policía o el personal médico y el uso de restricción física. Típicamente dentro de unos pocos a varios minutos después de cesada la lucha, se observa el paro cardiorrespiratorio en el individuo”.

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¿Qué características presenta la persona que atraviesa un delirio agitado?

El SDA presenta características que se pueden diagnosticar cuando se ve una persona que está en agitación psicomotriz y no para de moverse. Tiene una hipertermia: una temperatura corporal aumentada, una mirada perdida, no responde a órdenes y los estímulos luminosos o sonoros les provocan más excitación. Además tienen una insensibilidad al dolor, una fuerza desmesurada, pelean, pelean y siguen peleando, a pesar de que están en inferioridad de condiciones, a tal punto que pueden dañar al personal policial.

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Ilustración de Mark Nerys – The Marshall Project

¿Cuáles son las posturas en disputa?

Hay dos líneas. Una línea que dice que el SDA existe y que está vinculado al consumo de drogas de las personas o a una persona con un cuadro psiquiátrico previo que hace una crisis y en contacto con la policía se produce un final trágico como producto, generalmente, de una arritmia cardíaca que le produce la muerte a la persona.

Y surge otra línea que dice esto es una mentira, un invento de los forenses que quieren defender a los policías involucrados en estos hechos con la idea de exculparlos y echarle la culpa a la víctima sobre su propia muerte. Empieza este tironeo básicamente porque en la clasificación internacional de las enfermedades, lo que se conoce como el CIE-10 o el el DSM-4, que es el manual de diagnóstico de las enfermedades mentales, el SDA no figura como diagnóstico claro y por lo tanto sería un invento de los forenses para justificar a los policías.

Sin embargo, existen algunos códigos en los cuales se podría llegar a encuadrar el SDA porque reúnen características como las que te decía: antecedente de consumo de drogas y conducta violenta. Ese cuadro sí se describe en la Asociación Americana de médicos forenses, que lo acepta como diagnóstico. Y también en la Asociación Americana de Médicos de Emergencias.

“Estas personas que cursan SDA necesitan atención médica, porque no son delincuentes y la actuación del estado tiene que tener otra mirada de la situación”, apunta el entrevistado.

Yo personalmente asumo la idea de que no importa si existe o no existe, ese no es el punto. Si para los médicos esto es una discusión complicada, imagínate para un policía que a lo sumo tiene la primaria terminada. Entonces ahí se empieza a complejizar el asunto y la discusión. Lo que yo digo es que estas personas que cursan SDA necesitan atención médica, porque no son delincuentes y la actuación del estado tiene que tener otra mirada de la situación. Está claro que cuando la policía actúa correctamente la gente no se muere. Esa es la clave.

¿Qué dicen las estadísticas sobre los SDA?

Cuando se describe el SDA y las altas tasas de mortalidad que existe en el choque con las fuerzas policiales, eso se hace fundamentalmente en Estados Unidos, donde desde hace muchos años se aplica una técnica que se llama el hog tied.Esa técnica policial no se utiliza en Argentina. No hay este antecedentes de ese tipo de maniobras en Argentina. En Estados Unidos está el caso de George Floyd, que lo tienen 10 minutos con un tipo apoyándole la rodilla en el cuello. En ese caso no hay duda (de la culpabilidad policial), pero no es lo que suele suceder acá.

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Técnica de sujeción “Hog-tied” (llamada así por su similitud con la técnica de atado de pies y patas aplicada a los animales). Ilustración de Mark Nerys – The Marshall Project

“Lo que concluye el estudio es que el elemento que genera la muerte está vinculado a la pelea, a la disputa física”, señala Jerez.

Respecto a las estadísticas hay un trabajo interesante de un médico norteamericano, Stratton (2001). Veámoslo sin olvidar que las restricciones de la policía americana son mucho más duras por el uso del hog tied. Él analizó las muertes entre el 92 y el 98. Y se centra en restricciones vinculadas con drogas y encuentros con la policía, encontrando que de 196 casos, hay 18 que mueren. Entonces, uno diría que la policía mató a 18 personas y sí, eso es una forma de leerlo. La otra forma de leer es que de 196, solamente 18 fallecieron. Bueno, lo que concluye es que el elemento que genera la muerte está vinculado a la pelea, a la disputa física.

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El trabajo de Stratton y compañía analiza los casos entre 1992 y 1998 en búsqueda de los factores asociados con la muerte de personas cursando cuadros de SDA. Señalan tres, además de la sujeción física: el uso de drogas estimulantes (78%), las enfermedades crónicas (56%) y la obesidad (56%).

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Entonces ¿el SDA no siempre termina en una muerte, sino que esto depende de una técnica de restricción física?

Los trabajos actuales dicen que no hay registros de muertes sin intervención de agentes sanitarios o fuerzas policiales. Por lo tanto, si no hubiera esta lucha, la persona no moriría teniendo un delirio agitado. En mi artículo yo pongo en cuestión esto, porque tengo casos registrados, y en la literatura aparecen casos, donde no hay intervención policial pero igual terminan en muerte. Ahí hay una discusión. Pero el consenso actual es que si no hay lucha con la policía, no hay muerte.

¿Pero en la literatura la controversia está saldada?

Sí. Hoy hay acuerdo, en general, que la persona que sostiene una pelea con la fuerza pública termina muerta, o tiene altas chances de terminar muerta. Por lo tanto, mejor no intentar ese camino.

“Hay acuerdo en que la persona que sostiene una pelea con la fuerza pública termina muerta, o tiene altas chances de terminar muerta”, afirma el forense.

¿Qué es una disociación electromecánica?

Debido a la complejidad que tiene el cuadro, estos casos son difíciles para poder saber exactamente qué sucede. A una persona que está cursando SDA, no hay forma de hacerle un electrocardiograma, una resonancia magnética nuclear… porque esto ocurre muy rápido no te da posibilidad ni siquiera de hacerle registros de nada.

Hace poquitos años se publicó un trabajo muy importante de Wedens, donde pudieron acreditar casos de personas en lo que podría ser compatible con un delirio agitado que se pudieron trasladar a la unidad de cuidados y se determinó que tenían una disociación electromecánica. Es lo que se ve cuando le haces el electrocardiograma a la persona y se ven registros de actividad eléctrica en el corazón, pero no funciona como bomba. Se empezó a hacer el análisis fisiopatológico y se llegó a la conclusión de que el gran problema no es tanto la falta de oxígeno, sino el exceso de dióxido de carbono. Y eso es lo que se agrava justamente con la lucha. Cuando hay lucha, hay pocas posibilidades de producir lo que se llama el lavado del dióxido de carbono. Pero bueno, son hipótesis, es bastante difícil de demostrar.

Hay otro trabajo donde a un tipo le meten 9 bolsas de varios kilos arriba y no le pasaba nada, pero bueno, el problema es que esa persona no estaba con un delirio agitado. Yo te aseguro que me confrontas a mí con dos o tres médicos y no vamos a opinar lo mismo sobre lo que vemos.

¿Se puede prevenir la muerte en casos de delirio agitado? Si una persona es inmediatamente atendida por personal de salud, ¿se pueden evitar las muertes?

Sí. Siempre va a tener mucha más chance de sobrevivir si puede ser atendido y se le suministran drogas antipsicóticas que le corten el delirio. No siempre la causa de muerte es el SDA y una persona que está con una crisis psicótica, por ejemplo, tranquilamente puede hacer un infarto y en ese contexto se muere o sobrevive pero con secuelas.

Hay todo una hipótesis de que esto está vinculado al metabolismo de la dopamina y por eso es que tienen calor, transpiran y se deshidratan. Pero si reciben atención médica, uno puede decir que hay altas probabilidades de que pueda salvarse. Aunque a veces llegan a la atención médica con tal lío metabólico, que aunque lo atiendas bien, aunque la policía no lo golpee, aunque no pase absolutamente nada… terminan falleciendo.

En las conclusiones de tu artículo decís: “Existe creciente evidencia que las técnicas de restricción —física— no son la causa de la muerte en las personas afectadas de SDA, en cualquier caso, pudieran ser tal vez colaboradoras”. ¿Por qué decidís plantearlo así?

Yo te diría hoy que las técnicas de restricción física no son necesariamente la causa de la muerte en cuadros de SDA. A medida que van apareciendo casos, vamos aprendiendo de esto. No necesariamente la restricción policial es la causa directa de muerte. Sí, seguramente, es una causa que colabora en la muerte.

Y se podría evitar la muerte en gran medida. Por eso la recomendación número uno siempre es evitar la confrontación. El problema en gran medida va a desaparecer evitando la lucha, para eso es muy importante este protocolo —el federal, que no rige en Entre Ríos— y que se generalice.

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ARIEL GOYENECHE SALUD MENTAL
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