Mientras los antidepresivos para tratar la depresión resistente al tratamiento (DRT) suelen tardar entre 4 y 8 semanas, existe una alternativa que, en algunos casos, podría disminuir la ideación suicida en un día. Según investigaciones recientes, la ketamina administrada por vía endovenosa podría servir para cubrir esta ventana temporal y marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
A nivel mundial, se calcula que 230 millones de personas sufren trastorno depresivo mayor y se estima que entre el 30% y 40% no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales, según un estudio publicado en Molecular Psychiatry. En Argentina, el 33,2% de las personas con depresión tienen cuadros resistentes al tratamiento, según el estudio TRAL (Treatment-Resistant Depression in Latin America).
La ketamina es un fármaco disociativo y depresor del sistema nervioso central que originalmente se utilizó como anestésico. En los últimos años, viene ganando atención por su potencial de uso en la depresión resistente al tratamiento en dosis subanestésicas administradas por infusión intravenosa. Este tratamiento es muy diferente al uso inhalado que ocurre en ámbitos recreativos.
En nuestro país la ketamina para tratar la depresión está disponible hace por lo menos cuatro años, únicamente en clínicas privadas. Pero ahora el escenario cambió. Desde octubre del año pasado existe un equipo interdisciplinario que ofrece este servicio de forma 100% gratuita en el Hospital General Dr. Juan A. Fernández, ubicado en la ciudad de Buenos Aires.
Disputando la idea de que estas alternativas sólo son viables en países de Europa o el Norte Global, el equipo del Fernández inauguró el paradigma de la psiquiatría de alta complejidad en la salud pública porteña. La iniciativa avanza en Argentina pese al estigma que pesa sobre esta droga por su “potencial de abuso”, figurando en la Lista II de la Ley 19.303 de Sustancias Sicotrópicas desde 2003. Esto significa que su venta está condicionada a una receta médica.
No sólo podría ser un alivio accesible para personas que han intentado tratamientos sin éxito. También podría contribuir a reducir costos económicos asociados a hospitalizaciones, cuidados prolongados y complicaciones más serias que requieren atención médica intensiva.
Para conocer en detalle cómo funcionan los tratamientos con ketamina en la Sección de Salud Mental del Fernández, MATE obtuvo una entrevista exclusiva con la coordinadora de ese área, la Dra. Micaela Dines.
Guillermina Ferraris: ¿En qué área de salud mental te formaste y qué hacías antes de ser la coordinadora del área de Ketamina del Hospital Fernández?
Micaela Dines: Estudié medicina, después hice la residencia de psiquiatría en el Hospital Borda y me formé en psicoterapias cognitivas. Primero quería dedicarme a consumos problemáticos y terminé trabajando en trastornos del estado de ánimo. También coordiné un tiempo la Clínica de Trastornos del Estado del Ánimo del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO).
GF: ¿Y de dónde provino el interés por los tratamientos con ketamina?
MD: En 2022 me fui tres meses a Canadá a un hospital donde brindan servicios para trastornos del estado de ánimo refractarios. Fue parte de una experiencia de rotación que hice una vez que terminé la residencia en la carrera de medicina. Allá trabajé y me formé junto al Dr. Gustavo Vázquez, que es un referente argentino tanto en trastornos del estado de ánimo como en el uso de ketamina en estos trastornos.
Y en ese centro me formé en tratamientos con ketamina, tanto endovenosa como en esketamina. Antes de viajar yo ya indicaba ketamina en Argentina, pero mandaba a los pacientes a lugares privados. Y en Canadá esto se hace en un hospital público. Entonces estando allá empecé a preguntarme: ¿por qué no se hacen tratamientos con ketamina en hospitales públicos en Argentina? Si se usa en cirugías para anestesia. En términos de recursos, en un hospital general tenés todo: la ketamina, los artefactos y el recurso humano. Es cuestión de gestionar esos recursos.
Vine de Canadá con ganas de volver a la salud pública. Concursé en el 2023 para entrar al Fernández y en mayo arranqué. Desde el día uno empecé a trabajar en esta idea.
GF: Después volvemos sobre el Fernández, pero primero definamos ¿qué es el trastorno depresivo resistente al tratamiento? ¿son lo mismo?
MD: Es una definición farmacológica, pero a grandes rasgos es cuando el paciente intenta con dos tratamientos, con dos antidepresivos diferentes, bien dados en tiempo y forma, y no responde bien a ninguno de los dos. Nosotros lo hacemos sólo en depresión unipolar o trastorno depresivo mayor, pero se puede dar en depresión bipolar también.
GF: Y más allá de este diagnóstico ¿cuáles son los criterios de exclusión para el tratamiento con ketamina que ofrecen?
MD: Tienen que ser pacientes de entre 18 y 65 años, que no tengan ninguna discapacidad intelectual de moderada a grave. No tiene que tener antecedentes o actual diagnóstico de trastornos psicóticos, como por ejemplo esquizofrenia, tampoco diagnóstico principal de trastorno bipolar y/o trastorno de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, deterioro cognitivo severo o estar atravesando un período de embarazo o lactancia. No puede tener hipertensión arterial no controlada, porque la ketamina te aumenta la presión arterial. No tiene que haber tenido un infarto o un ACV reciente y no tienen que tener consumo problemático dentro del último año, porque la ketamina tiene un potencial adictivo.
GF: ¿No puede tener consumo problemático de ninguna sustancia o específicamente de la ketamina?
MD: Al tabaco lo dejamos afuera. Estamos hablando de drogas sintéticas, cannabis y alcohol. Si bien se está estudiando la ketamina para consumos problemáticos, el Fernández lo trabaja por separado: está el servicio de toxicología que atiende consumos problemáticos y está el servicio de salud mental que no brinda atención en consumos problemáticos.
Por otro lado, aunque ahora estamos dejando afuera a los pacientes con trastorno bipolar, eso eventualmente va a cambiar. Lo hacemos así para no saturar ni al equipo ni al sistema de recursos, en todo sentido.
GF: La ketamina podría representar un avance muy fuerte en el tratamiento de la depresión severa por la velocidad con la que actúa respecto a tratamientos convencionales. ¿Cómo es el mecanismo de acción de la ketamina en el cerebro y cómo difiere de los antidepresivos tradicionales?
MD: Es un Antagonista NMDA —inhibe la acción del receptor NMDAR, que tiene un papel clave en procesos como la plasticidad sináptica—, que en la depresión tiene dos mecanismos: uno antisuicida y otro antidepresivo. Dentro de las hipótesis, se cree que el efecto antidepresivo rápido de la ketamina está vinculado a su habilidad de generar un burst glutamatérgico a nivel de las neuronas piramidales de la corteza prefrontal.
Además de este mecanismo, la ketamina posee un efecto acumulativo que va restituyendo el funcionamiento cerebral. Trabaja mucho a nivel de la neuroplasticidad. Lo novedoso es que tiene un mecanismo de acción diferente o nuevo a los antidepresivos que se vienen usando. El efecto más rápido es en general el que baja la ideación suicida. Por eso podría ser algo interesante para usar en la guardia y así evitar internaciones. Por ejemplo, en el paciente que estamos viendo en este momento, la ideación suicida bajó mucho más rápido que todos los otros síntomas depresivos que tiene. Y ahora estamos esperando que responda el resto.
“El efecto más rápido es en general el que baja la ideación suicida. Por eso podría ser algo interesante para usar en la guardia y así evitar internaciones.”
GF: ¿Qué efectos siente la persona durante el momento de la infusión?
MD: En general se espera que tenga sintomatología disociativa, sentirse anestesiado, sentir que estás flotando, verse desde afuera, sentir que tu cuerpo no es tu cuerpo. Pueden ser un montón, no es que va a tener todo eso junto. Depende de cada persona. Sin embargo, estos efectos no tienen nada que ver con respecto al efecto terapéutico que estamos buscando. Aunque el paciente no esté disociado o no sienta un viaje placentero durante la infusión, el efecto antidepresivo puede estar igual. Porque además se puede generar tolerancia con el paso de las sesiones. También pueden aparecer efectos físicos, como náuseas, vómitos, sensación de estar mareado o aumento de la presión arterial, algo que no queremos que pase.
Lo que hacemos es sugerir que se relajen, que se acuesten y se dejen llevar por la experiencia. Que traigan cosas para que esa experiencia sea lo más agradable posible. Una mantita en invierno y ropa cómoda. Y que se pongan música tranqui o tapones para los oídos, porque si bien es una sala re linda y silenciosa, sigue siendo un hospital público. Por ahí pasa alguien por afuera hablando, hay mucho tránsito de personas.
GF: ¿Qué tanto influye el contexto en el que se hace la infusión?
MD: Si la experiencia es mala, más allá de si responde o no, el paciente no va a tener adherencia al tratamiento. Es una cuestión que sirve para mejorar la experiencia y en consecuencia la adherencia al tratamiento.
GF: ¿Cuánto tiempo dura el momento de administración en el que la persona se disocia y vuelve a estar sin los efectos?
MD: La sesión dura alrededor de dos horas en total. La infusión dura 40 minutos, es continua. Y los efectos se van pasando de a poco. La persona llega media hora antes y se queda una hora más esperando a que se le pasen todos los efectos. Nosotros le chequeamos la presión, vemos que no tenga náuseas o vómitos, que no esté disociado. Y le indicamos que no puede manejar vehículos por las siguientes 24 horas.
GF: ¿Y qué pasa con la cantidad de administraciones? ¿Se hace una vez cada tanto o es un tratamiento sostenido en el tiempo?
MD: Hay escuelas que aumentan más rápido la dosis pero nosotros seguimos el protocolo de Canadá. Al principio se aplican 0.5 mg/kg, 2 veces por semana durante 15 días. Si el paciente no responde, se aumenta a 0,75 mg/kg durante cuatro infusiones más y si todavía no responde se sube a 1 mg/kg, que es la dosis máxima. Si no responde, hay que darle el alta al paciente porque no le funcionó el tratamiento con ketamina. Ahora bien, si funciona se puede empezar a espaciar y que sea semanal, o cada 15 días. Después pasa a ser mensual.
GF: ¿Tiene un periodo límite o es algo que se puede continuar a través de los años?
MD: Hay que tener en cuenta que se usa de forma complementaria a un tratamiento, no se usa sólo la ketamina. Y por otro lado, ese mismo tratamiento depende de la depresión que tiene el paciente, que en general va a ser grave o de moderada a grave. Entonces, va a llevar un tiempo el tratamiento en sí. Generalmente dura más que un sólo año.
GF: Si lo comparamos con psicoterapias asistidas con hongos psilocibios, por ejemplo ¿hay una etapa previa para conocer a la persona que administra? ¿hay un momento de integración posterior a la administración?
MD: En este caso no se trata de una terapia asistida con ketamina. No tenemos una charla durante la infusión o posteriormente para integrar. Si el paciente después quiere ir a hablar con su psicoterapeuta de lo que pensó o lo que desbloqueó cuando lo infusionamos, eso es algo del paciente. Lo que sí hacemos son entrevistas de admisión previas a la infusión y le pedimos estudios complementarios para ir controlando todo lo que es seguridad. Y si el paciente no hace psicoterapia pero tiene ganas de comenzar este tipo de procesos, también le sugerimos que lo haga y lo ponemos en contacto con una integrante del equipo que es psicóloga.
GF: O sea que durante la infusión no se induce a pensar en ciertas cuestiones.
MD: Claro, no hablamos con la persona. Nosotros le ponemos la vía y nos quedamos ahí acompañándolo, pero generalmente la persona se pone auriculares durante la infusión. Aunque se puede tomar nota de lo que surja y hablarlo en la sesión. De hecho este paciente con el que estamos ahora, antes de tener psicóloga siempre decía, “a mí me gustaría poder hablar todo lo que yo pienso mientras estoy en la infusión con una psicóloga, acá, ahora”. Pero dijimos que no podíamos hacerlo porque eso sería una terapia asistida con ketamina y eso sí es experimental. Ahí ya cambia todo. Sería otro marco, otro contexto.
GF: ¿Y generan algún tipo de comunicación entre el psicoterapeuta de esa persona y el equipo del área de Ketamina?
MD: La idea siempre es estar en contacto con quien siga al paciente. Yo también estoy en contacto con el psiquiatra, porque no soy su psiquiatra tratante. Nosotros le damos la ketamina, le hacemos un seguimiento y hablamos con su psiquiatra y psicóloga. Por ejemplo, el paciente con el que estamos ahora no tenía psicóloga y le asignamos una psicóloga del hospital. Pero si fuese de afuera, hablaríamos con el equipo, esa es la idea.
GF: Volvamos al Fernández, ¿cómo lograron empezar a brindar este servicio?
MD: Yo creo que se logró primero porque desde diciembre de 2023 se sumó el Dr. Carlos Damín como director del hospital, que ya venía ocupando la jefatura del servicio de Toxicología y el cargo de profesor titular de la cátedra de Toxicología en la Facultad de Medicina de la UBA. Es alguien muy formado, que se dedica a los consumos problemáticos, está formado en reducción de riesgos y daños, conoce la ketamina y vino con ganas de cambiar algunas cosas en el hospital. A su vez, desde 2022 tenemos una nueva jefa en el área de Salud Mental, la Dra. Adriana Bulacia, que también está muy formada en abordaje de las adicciones y trabajó como psiquiatra de planta en la División de Toxicología. Cuando llegó quiso darle un enfoque de alta complejidad a la psiquiatría y hacer cosas nuevas en el hospital. Con ella empezamos a tener una residencia, por ejemplo. Únicamente hacía falta la voluntad política y un equipo de profesionales que quiera llevarla adelante, que es lo que tuvo el Fernández.
GF: ¿Qué objetivo tienen con esta primera experiencia?
MD: Nuestro foco ahora está puesto en demostrar que es seguro hacerlo en un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires, en Latinoamérica. No queremos mostrar eficacia porque ya hay un montón de papers donde eso queda demostrado. Ya todos sabemos que es eficaz, ya todos sabemos que funciona, pero siempre está el miedo de hacerlo acá y no en Canadá, Inglaterra o Estados Unidos. Aparece el cuco de “acá no lo podemos hacer, porque no va a ser igual de seguro”. Nosotros queremos demostrar que se puede y queremos que lo puedan hacer en otro lado también.
“Ya sabemos que funciona, pero siempre está el miedo de hacerlo acá y no en Canadá, Inglaterra o Estados Unidos. Aparece el cuco de ‘acá no lo podemos hacer, porque no va a ser igual de seguro’. Nosotros queremos demostrar que se puede.”
GF: ¿Cómo está conformado el equipo?
MD: El equipo está conformado por personas de diferentes servicios. Somos cuatro admisores. Yo soy admisora y coordino el dispositivo y los otros tres que también son psiquiatras. Después hay dos neuropsicólogas, que son quienes hacen el test neurocognitivo antes de empezar a infusionar y al primer mes de tratamiento, como medida de seguridad. Una de ellas también es quien puede seguir a los pacientes que necesiten un espacio de psicoterapia. Y la doctora Adriana Bulacia que es la Jefa de Salud Mental del hospital.
Las personas que infusionan son la Jefa de anestesiología del hospital y una doctora que es toxicóloga, emergentóloga e intensivista. Y más allá del equipo está la enfermera de ese área de infusiones, y otras personas que hicieron posible que nosotros podamos hacer eso. Por ejemplo, la gente de farmacia del hospital que hicieron un protocolo de trazabilidad de la ketamina, desde que viene el psiquiatra y la busca hasta que se desecha.
GF: ¿Qué desafíos enfrentan para accesibilizar este tratamiento?
MD: Nos cuesta mucho encontrar pacientes por los criterios de inclusión, que igualmente son necesarios. Más allá de eso, también hay un poco de miedo y estigma. Está el prejuicio de que se está haciendo en un hospital público y encima en Latinoamérica. Pero ¿por qué en una clínica privada sí y no desde el servicio de salud pública? Realmente se hacen cosas muy grosas en los hospitales públicos. No es una cirugía o un trasplante. Es algo súper seguro. Para un anestesiólogo es bastante tranquilo el procedimiento porque es una dosis sub anestésica.
Por otro lado, nos llega mucha gente con obra social al hospital, pero nosotros lo pensamos para la gente que no tiene obra social. Y a esa gente nos está costando llegarle. No sé por qué, es una pregunta que me hago. No sé si tiene que ver con los criterios de inclusión, o porque no se entiende bien de qué se trata y genera incertidumbre. O porque quizás esos pacientes no llegan directamente al sistema de salud. Quizás tengamos que focalizarnos más en difundirlo en centros de salud que estén en territorio. Aunque todavía no tenemos capacidad para atender a tanta gente porque necesitamos más equipos para monitorear a los pacientes.
